РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА СУРОРОГАТА

Surrogate Form (#3)

Вариант

Имя

Фамилия

Дата рождения

телефон

Адрес

Номер квартиры

Номер дома и название улицы

Город

Почтовый индекс / Почтовый индекс

Страна

Вес

Рост

Группа крови и резус

Контакт в социальных сетях

Ваша профессия

Ваше образование

Перечислите языки, на которых вы можете говорить

Можете ли вы предоставить справку о не судимости

Семейное положение

Имя Партнера

Фамилия Партнера

У вас есть дети

Укажите их имя и возраст

Участвовали ли вы когда нибудь в программе суррогатного материнства ,были ли вы донором яйцеклеток

Если да, укажите подробности

Месяц и год последних родов

Есть ли у кого то в вашей семье генетические болезни

Поставьте галочку на против того что к вам относиться

Дайте больше информации

Перечислите болезни которые у вас были последние 5 лет

Были ли у вас когда нибудь аборты

Если да, укажите подробности

Есть ли у кого то в вашей семье генетические болезни

Если да, укажите подробности

Вы когда-нибудь делали операцию?

Если да, укажите подробности

Принимаете ли вы какие либо лекарства

Если да, Перечислите их

Регулярный ли у вас менструальный цикл

Дата последней менструации (первый день)

Сколько беременностей у вас было

Сколько выкидышей у вас было

Сколько раз у вас было кесарево сечение

Если да, укажите подробности

Были ли у вас когда нибудь венерические болезни

Если да, укажите подробности

Кто нибудь в вашей семье курит

Кто нибудь из ваших членов семьи употребляет наркотические средства

Часто ли вы принимаете алкоголь (3 раза в неделю или более)

Принимаете ли вы противозачаточные таблетки или наркотики

Если да, укажите подробности

Готовы ли вы вынашивать двойню

Рассматриваете ли вы пары с другим этническим происхождением

Если нет, укажите подробности

РассматриваМожете ли вы отправится в другую страну для подготовки и анализовете ли вы пары с другим этническим происхождением

Можете ли вы путешествовать в другую страну для рождения ребенка

Есть ли у вас биометрический паспорт

Какую общую компенсацию вы хотите за всю программу ($)? (только программа ожидания)

Почему вы хотите стать суррогатной мамой

Ваше сообщение для пары которая вас захочет выбрать

Я согласен с тем, что мой профиль, включая мои фотографии, доступен в Интернете в частном порядке для зарегистрированных родителей и готовых начать путешествие быстрее (только)

Я подтверждаю, что вся предоставленная информация является достоверной и точной. Я понимаю, что неверная или неточная информация может аннулировать мою заявку в любое время во время лечения